Leitlinienbasierte Nachsorgeuntersuchung.

Feldbezeichnung

Allgemeine Hinweise

Ausfüllhinweise

Pflichtfeld?

Tumorzuordnung

TumoridentifikatorZu jedem neuen Tumor wird automatisch ein individueller, nummerischer Tumoridentifikator gebildet.Den entsprechenden Tumor auswählen.Pflichtfeld

Diagnosedatum

Format: TT.MM.JJJJ

Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose erstmals durch eine Ärztin oder einen Arzt klinisch oder mikroskopisch diagnostiziert wurde

Pflichtfeld

Diagnose ICD

ICD-GM

Kodierung einer meldepflichtigen Erkrankung nach der aktuellen ICD-GM Version.

Pflichtfeld

Seitenlokalisation

L = links

R = rechts

B = beidseitig (sollte bei bestimmten Tumoren 2 Meldungen ergeben)

M = Mittellinie/Mittig

U = unbekannt

T = trifft nicht zu (Seitenangabe nicht sinnvoll, einschließlich Systemerkrankung)

Angabe der betroffenen organspezifischen Seite


Für unpaarige Organe geben Sie bitte "T = trifft nicht zu" an.

» Siehe auch Angaben zur Seitenlokalisation.

bei unpaarigen Organen: trifft nicht zu

Angaben zum Verlauf

Meldeanlass

= Statusmeldung


Pflichtfeld

Meldebegründung

I = Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen

A = Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile

D = Meldung von Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt

W = Patient hat der Verwendung seiner Daten zu anderen als den gesetzlich vorgeschriebenen Zwecken widersprochen

V = Verstorben

Widerspruch/Einwilligung der Patientin oder des Patienten


Für Meldungen mit Meldeberechtigung kommt nur der Schlüssel I zur Anwendung.

Pflichtfeld

Einwilligung




Zertifzierung

1 = Zentrumsfall/Primärfall

2 = Zentrumsfall/kein Primärfall

3 = nicht Zentrumsfall

Über das Merkmal Zertifizierung können Informationen zum Einschluss eines Falls in die Zentrumszählung vorgenommen werden. Der im Rahmen der Hämato-onkologische Neoplasien definierte Patientenfall ist mit dem Wert 1 (Zentrumsfall/Primärfall) einmalig zu übermitteln, wenn der Patient in das Netzwerk aufgenommen wird

Pflichtfeld (ab oBDS 3.0.0.)

Untersuchungsdatum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben

Das exakte Datum, an dem eine Untersuchung aufgrund der Nachsorge, auch bei Fortbestehen einer Vollremission, sowie bei Änderung des Tumorgeschehens durchgeführt wurde.

Pflichtfeld

Gesamtbeurteilung des Tumorstatus

V = Vollremission (complete remission, CR)

T = Teilremission (partial remission, PR)

K = Keine Änderung (no change, NC) = stable disease

P = Progression

D = Divergentes Geschehen

B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teil- remission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR)

R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)

Y = Rezidiv

U = Beurteilung unmöglich

X = Fehlende Angabe

Gesamtbeurteilung der Erkrankung unter Berücksichtigung aller Manifestationen.

P= Progression (Fortschreiten der Erkrankung)

Y= Rezidiv - jedes Wiederauftreten der Erkrankung bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/ oder Metastasierung)

Pflichtfeld

Tumorstatus Primärtumor

K = Kein Tumor nachweisbar

T = Residuen

P = Progress

N = No Change

R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Primärtumorbereich. Bei Regression bitte Residuen wählen. Erwartete Werte: z.B. Progress, Rezidiv, no change, etc.


Pflichtfeld

Tumorstatus Lymphknoten

K = Kein Lymphknotenbefall nachweisbar

T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen

P = bekannter Lymphknotenbefall Progress

N = bekannter Lymphknotenbefall No Change

R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Bereich der regionären Lymphknoten. Bei Regression bitte Residuen wählen.


Einschränkung:

Außer bei ZNS-Tumoren, Systemerkrankungen und Cancer of Un­known Primary (CUP)

Pflichtfeld

(außer siehe Einschränkung)

Tumorstatus Fernmetastasen

K = Keine Fernmetastasen nachweisbar

R = Neu aufgetretene Fernmetastase(n) oder Metastasenrezidiv

T = Fernmetastasen Residuen

P = Fernmetastasen Progress

N = Fernmetastasen No Change

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Bereich der Fernmetastasen.

R= Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv beschreibt eine Situation, in der zuvor Metastasenfreiheit bestanden hat oder durch Therapie erreicht wurde.

P= Fernmetastasen Progress ist auszuwählen, wenn zu bestehenden Fernmetastasen neue hinzukommen. Bei einem klinisch divergenten Geschehen ist die prognostisch ungünstigere Ausprägung zu übermitteln.

Neue Metastasen müssen unter „Fernmetastasen“ mit Lokalisation und Datum übermittelt werden.

wünschenswert

Allgemeiner Leistungszustand

Karnofsky-Index:

10% -      Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfall

20% -      Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich

30% -      Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich

40%. -     Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt

50% -      Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen

60% -      Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen

70% -      Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich

80% -      Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome

90% -      Fähig zur normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome

100% -   Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit

Beurteilung des allgemeinen Leistungszustandes.

Physischer Zustand der betroffenen Person. Zur Einschätzung kann der Karnofsky-Index oder der Performance-Status der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) verwendet werden.

Die Angabe zum Leistungszustand des Patienten ist gemäß der Leitlinienempfehlungen eine wichtige Grundlage für die Prognose und ein wichtiger Aspekt bei der Therapieplanung. Dementsprechend finden sich in den onkologischen S3-Leitlinien häufig Qualitätsindikatoren, die in ihrer Zähler- oder Nenner-Definition den ECOG enthalten. Daher möchten wir Sie informieren, dass das Item „Allgemeiner Leistungszustand“ ein Pflichtfeld in der Diagnose- und Verlaufsmeldung ist und die entsprechende Information von Ihnen übermittelt werden muss (dokumentierbar mit ECOG (0-6) oder Karnofsky-Index (in %)).


Pflichtfeld


0 = Normale Aktivität (entspr. Karnofsky-Index 90-100%)

1 = Einschränkung bei Anstrengung (entspr. Karnofsky-Index 70-80%)

2 = Gehfähig (entspr. Karnofsky-Index 50-60%)

3 = begrenzte Selbstversorgung (entspr. Karnofsky-Index 30-40%)

4 = Völlig pflegebedürftig (entspr. Karnofsky-Index 10-20%)

U = Unbekannt



Fernmetastasen

Lokalisationen von Fernmetastatsen

PUL = Lunge

OSS = Knochen

HEP = Leber

BRA = Hirn

LYM = Lymphknoten

MAR = Knochenmark

PLE = Pleura

PER = Peritoneum

ADR = Nebennieren

SKI = Haut

OTH = Andere Organe

GEN = Generalisierte Metastasierung

Lokalisation der Fernmetastase

wenn Fernmetastase vorhanden

Datum (der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen)

TT.MM.JJJJ

Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde

wenn Fernmetastase vorhanden

Histologie

Datum

(Tumor Histologie)

TT.MM.JJJJ

Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde.

bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase

Histologie Einsende-Nr.

Text

Die Histologie-Einsendenummer wird vom pathologischen Institut beim Eingang des Präparates vergeben. Eine eindeutige Zuordnung, welches Präparat untersucht wurde, für Referenzzwecke ist so möglich.

bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase

Version

(Histologie ICD-O-Version)

31 = dritte Edition, erste Revision

32 = dritte Edition, zweite Revision

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version

bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase

Histologie ICD-O

Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie (aktuelle Version)

Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben.

Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld.

bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase

Histologie-Freitext

Freitext

Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an

bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase

Grading

0 = malignes Melanom der Konjunktiva

1 = gut differenziert

2 = mäßig differenziert

3 = schlecht differenziert

4 = undifferenziert

X = nicht bestimmbar

L = low grade (G1 oder G2)

M = intermediate (G2 oder G3)

H = high grade (G3 oder G4)

B = Borderline

U = unbekannt

T = trifft nicht zu

Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors an

bei histologisch gesichertem Rezidiv und Grading anwendbar

Sentinel befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallen sind.

wenn untersucht

Sentinel untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden.

wenn untersucht

Lymphknoten befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind (einschließlich Sentinel).

wenn untersucht

Lymphknoten untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel).

wenn untersucht

TNM

Datum

TT.MM.JJJJ

Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden
Auflage


TNM Version

6

7

8

Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde, da die Klassifikationsregeln abhängig von der Version sind.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

y

(TNM y -Symbol)

y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie

(leer) = „native“ Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie







Gibt an, ob die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgte.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

r

(TNM r-Symbol)

r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs

(leer) = „native“ Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs

Gibt an, ob die Klassifikation ein Rezidiv beurteilt.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

a

(TNM a-Symbol)

a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie

(leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie

Gibt an, ob die Klassifikation aus Anlass einer Autopsie erfolgte.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

T-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix T)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

T-Stadium -T

(TNM T-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

TNM m-Symbol

(m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl

(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren, Werte: 2 bis 9

(leer) = keine multiplen Tumoren

Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

N-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix N)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

N-Stadium -N

(TNM N-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

M-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix M)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

M-Stadium -M

(TNM M-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch, einschließlich Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/-)

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

Lymphgefäßinvasion

(TNM L-Kategorie)

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden

L0 = Keine Lymphgefäßinvasion

L1 = Lymphgefäßinvasion

Angaben zu Lymphgefäßinvasion

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

Veneninvasion

(TNM V-Kategorie)

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden

V0 = Keine Veneninvasion

V1 = Mikroskopische Veneninvasion

V2 = Makroskopische Veneninvasion

Angaben zu Veneninvasion

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

Perineuralinvasion

(TNM Pn-Kategorie)

PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden

Pn0 = Keine perineurale Invasion

Pn1 = Perineurale Invasion

Angaben zu Perineuralinvasion

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

Serumtumormarker

(TNM S-Kategorie)

SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen

S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen

S1–S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar)


Angaben zu Serumtumormarker (nur bei Hodentumoren einzugeben)

N = obere Grenze des Normalwertes


LDH

          

HCG

          

AFP

S1

>1,5N

und

<5000

und

<1000

S2

1,5 – 10N

oder

5000 – 50000

oder

1000 - 10000

S3

>10N

oder

>50000

oder

>10000

Rezidiv-TNM wenn vorhanden

Weitere Klassifikation

Weitere Klassifikation

Liste „Weitere Klassifikationen“

Name der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation

soweit zutreffend
DatumTT.MM.JJJJZeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die hämatologische oder sonstige Klassifikation festgelegt wurde.soweit zutreffend

Stadium

Je nach verwendeter Klassifikation

Einstufung gemäß der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation

soweit zutreffend

Genetische Varianten → ab oBDS 3.0.0

Datum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, wann die genetische Variante festgestellt wurde.

Wenn genetische Variante vorhanden

Bezeichnung

z.B.

K-ras

BRAFV600

NRAS

C-KIT

701

Name der genetischen Variante.

Pflichtfeld

Ausprägung

M = Mutation/positiv

W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ

P = Polymorphismus

N = nicht bestimmbar

U = unbekannt

Ist zu melden, wenn im Rahmen der Verlaufsuntersuchung erhoben, zum Beispiel bei der Meldung von Rezidiven.

Wenn genetische Variante vorhanden

 Sonstige Ausprägung




Module


Siehe Angaben der einzelnen Module:



Weitere Angaben

Anmerkung

Freitext

Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinausgehen, können hier genau gefasst werden

wenn vorhanden
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