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Patientin

Valide Versichertennummer, gesetzliche Krankenkasse, valider Testname (z. B. Maria Musterfrau) und Adresse sind frei wählbar, das Geburtsdatum ist 15.10.1950. Die Patientin wurde über die Meldung an das Krebsregister informiert (Meldebegründung: I).

Diagnose

Bei einer Eigenuntersuchung tastet die Patientin einen Knoten in der rechten Brust. Der prätherapeutische Menopausenstatus der Patientin ist postmenopausal (=3), der Allgemeinzustand ist altersentsprechend gut (ECOG =0). Die Untersuchung beim Hausarzt ergibt ebenfalls einen tastbaren Befund. Beim Gynäkologen werden eine Mammographie und dann eine Stanzbiopsie am 12.02.2020 (klinisches Diagnosedatum) veranlasst. In der Vorgeschichte ist ein malignes Melanom am Oberschenkel (rechts) bekannt, Erstdiagnose 1999 (ICD C43.7, ICD-Version: Sonstige).
Die Stanzuntersuchung mit Histologiedatum vom 16.02.2020 (Einsende-Nr. H1576/2020) ergibt ein mäßig differenziertes invasiv duktales Karzinom (M8500/3, ICD-O3, 2. Auflage) Grading G2 der rechten Mamma. Als höchster Grad der Diagnosesicherung ergibt sich damit 7. Der Tumor ist Östrogenrezeptor positiv, Progesteronrezeptor positiv, HER-2-Rezeptor negativ.

Klinisch bzw. in der Bildgebung liegt der Tumor im oberen äußeren Quadranten (ICD-O3: C50.4, ICD-O3, 2. Revision), ca. 2 cm groß, die axillären Lymphknoten sind unauffällig, kein Anhalt für Fernmetastasen. Die klinische TNM-Klassifikation (Auflage 8) ist cT1c cN0 cM0. Die ICD-10 ist C50.4, ICD-Version: 10 2020 GM. Die Therapieintention ist aufgrund des Stagings kurativ. Präoperativ wurde eine bildgesteuerte Drahtmarkierung mittels Mammographie durchgeführt (Präoperative Drahtmarkierung durch Bildgebung gesteuert = M).

Operative Therapie

Die Patientin wird zur operativen Therapie stationär aufgenommen. Am 20.02.2020 wird eine brusterhaltende Tumorresektion (BET) OPS: 5-870.a1 mit axillärer Sentinel-Lymphknotenexzision mit Radionuklid-Markierung durchgeführt, OPS: 5-401.11.
Intraoperativ wird das Präparat mittels einer Sonografie untersucht (Intraoperatives Präparatröntgen/ Sonografie = S).

Der Pathologe stellt ein invasiv-duktales Karzinom (M8500/3, ICD-O3, 2. Revision) der rechten Mamma (C50.4), mäßig differenziert (G2) mit einer Tumorgröße von 24 mm fest, ohne Lymphangio-, Venen- oder Perineuralscheideninvasion. Der Tumor ist randbildend. TNM Version 8: pT2 und pN0 (0/3 Sentinel-Lymphknoten), L0 V0 Pn0 R1. Die Einsendenummer des OP-Präparates ist H1823/2020, das Befunddatum der 24.02.2020.

Als OP-Komplikationen ist ein Wundhämatom aufgetreten, das keiner Revision bedarf. Der Operateur war Dr. Martin Mustermann.

Im Anschluss an die Operation wurde der erste Sozialdienstkontakt im Rahmen der Erst- (oder Rezidiv-) Behandlung am 24.02.2020 hergestellt.
Eine Studienteilnahme erfolgt nicht.

Ergänzung:  Ein Nachbericht des Pathologen trifft ein, mit der Angabe, dass nach Zusatzuntersuchung 2 von 3 Sentinel Lymphknoten befallen sind.  In der Tumordokumentation wird die TNM-Klassifikation von pN0 auf pN1(sn) geändert, die Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten wird von 0 auf 2 korrigiert. 

Operative Therapie

Aufgrund des randbildenden Tumors und der positiven Sentinel-Lymphknoten erfolgt am 02.03.2020 eine Nachresektion mit axillärer Lymphadenektomie (5-870.a2, 5-402.12). Komplikationen sind bei dieser Operation nicht aufgetreten. Im Präparat finden sich Tumorreste am ehemaligen Resektionsrand und ein isolierter weiterer Herd sowie eine Lymphangiose. Der Tumor ist durch die Nachresektion vollständig reseziert (Lokale_Beurteilung_Residualstatus R0). Es werden 10 Lymphknoten entfernt, von denen zwei metastatisch befallen sind. Abschließende TNM-Klassifikation: pT2 (2), pN2 L1 V0 Pn0 G2 R0.

Die Einsendenummer des OP-Präparates ist H1967/2020, das Befunddatum der 05.03.2020.

Es erfolgt eine kurzfristige Anpassung der Tumordokumentation

  • Lymphknoten
    • gesamt untersucht: 13
    • gesamt befallen: 4.
  • TNM
    • m-Symbol: 2
    • N-Kategorie: pN2
    • L-Kategorie: L1

Die Gesamtbeurteilung_Residualstatus ist ebenfalls R0.

Tumorkonferenz postoperativ

Im Anschluss an die OP wird am 10.03.2020 eine postoperative Tumorkonferenz durchgeführt, bei der eine adjuvante Chemotherapie empfohlen wird: ETC dosisdicht (Cyclophosphamid, Epirubucin, Taxotere) sowie eine nachfolgende adjuvante Strahlentherapie und eine adjuvante antihormonelle Therapie mit einem Aromataseinhibitor.

(Tumorkonferenz Therapieplanung Typ: postop, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: CH, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: ST, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: HO)

Systemische Therapie (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Bei der ersten, am 03.04.2020 durchgeführten, adjuvanten Chemotherapie mit Cisplatin, entwickelt die Patientin während des KH-Aufenthaltes gastrointestinale Nebenwirkungen Grad 2.

(Intention: K, Stellung_OP: A, Therapieart: CH, Beginn: 03.04.2020, Nebenwirkungen der systemischen Therapie „Grad_maximal2_oder_unbekannt“= 2)

Systemische Therapie (Korrekturmeldung) (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Eine Korrektur der Meldung der systemischen Therapie vom 03.04.2020 wird vorgenommen: es wurde versehentlich Cisplatin angegeben anstelle von ETC (Cyclophosphamid, Epirubucin, Taxotere).

(Intention: K, Stellung_OP: A, Therapieart: CH, Beginn: 03.04.2020, Protokoll: ETC, Substanzen: Cyclophosphamid, Epirubucin, Taxotere).

Systemische Therapie (Ergänzungsmeldung) (Meldeanlass: Behandlungsende)

Die adjuvante Chemotherapie mit ETC (Cyclophosphamid, Epirubucin, Taxotere) wird am 14.05.2020 regulär beendet.

(Intention: K, Stellung_OP: A, Therapieart: CH, Beginn: 03.04.2020, Protokoll: ETC, Substanzen: Cyclophosphamid, Epirubucin, Taxotere, Ende: 14.05.2020, Ende_Grund: R.)

Strahlentherapie (Meldeanlass: Behandlungsende)

Im Anschluss erfolgt im Zeitraum vom 12.06.2020-15.07.2020 die adjuvante Strahlentherapie in Form einer perkutanen Bestrahlung der rechten Mamma sowie der supra- und infraklavikulären Lymphknoten mit einer Einzeldosis von 1,8 Gy bis 50,4 Gy sowie simultan integriertem Boost der Tumorregion mit einer Einzeldosis von 2,1 Gy bis 58,8 Gy.

(Zielgebiet CodeVersion2021: 3.2, Seite_Zielgebiet: R, Gesamtdosis: 58,8 Gy, Einzeldosis:  1,8 Gy, Boost: SIB, Applikationsart perkutan, keine Radiochemotherapie: RCN;

Zielgebiet CodeVersion2021: 9.2, Seite_Zielgebiet: R, Gesamtdosis: 50,4 Gy, Einzeldosis: 1,8 Gy, Applikationsart perkutan, keine Radiochemotherapie: RCN).

Die Bestrahlung wird regulär beendet (Ende_Grund: R). Zum Therapieende liegt eine Nebenwirkung mit stark ödematöser und geröteter Haut vor (Nebenwirkungen nach CTCAE Version 4.03, Art: Strahlendermatitis (alternativ MedDRA-Code: 10061103), Grad 3).

Systemische Therapie (Ergänzungsmeldung) (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Der Start einer adjuvanten Dauerhormontherapie mit einem Aromataseinhibitor am 02.08.2020 wird vom behandelnden Gynäkologen gemeldet. Therapieintention kurativ.

(Art: HO, Substanz: generischer Name des verordneten Medikaments, z.B. Anastrozol oder Exemestan, Formestan, Letrozol), Intention: Kurativ, Stellung zu operativer Therapie: adjuvant)

Verlauf (Meldeanlass: Statusänderung)

Im September 2021 fühlt sich die Patientin zusehends schlapp und nicht mehr leistungsfähig (ECOG 2). Bei der Untersuchung in der Klinik ist erneut ein Knoten der rechten Mamma tastbar, die am 14.09.2021 durchgeführte Stanzbiopsie (Einsendenummer: H23201/2021) bestätigt ein Lokalrezidiv der rechten Mamma (Lokaler Tumorstatus: R): schlecht differenziertes invasiv-duktales Karzinom mit Lymphgefäß-, Venen- und Perineuralscheideninvasion (Morphologie: 8500/3, ICD-O3, 2. Revision, Grading: G3, L1 V1 Pn1). Der Rezidivtumor ist Östrogenrezeptor positiv, Progesteronrezeptor positiv, HER-2-Rezeptor negativ.
Zudem sind Lymphknoten tastbar (Tumorstatus Lymphknoten: R). In der Ausbreitungsdiagnostik finden sich Lebermetastasen (HEP) und Lungenmetastasen (PUL) (Tumorstatus Fernmetastasen: R). TNM Version 8: Datum: 14.09.2021, rcT1c cN1 cM1.

Modul Mamma: Östrogenrezeptor: P, Progesteronrezeptor: P Her-2-neu-Status: N.

Tumorkonferenz praeth

In der Tumorkonferenz vom 21.09.2021 wird eine palliative Chemotherapie empfohlen. Die Patientin lehnt jede weitere Therapie ab.

(Meldeanlass: behandlungsbeginn, Tumorkonferenz Therapieplanung Typ: praeth, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: CH, Abweichung_Patientenwunsch: J)

Tod

Am 27.11.2021 verstirbt die Patientin an den Folgen des Mamma-Karzinoms in Ihrer Einrichtung (Todesursache: C50.4, Todesursache_ICD_Version: 10 2021 GM, Tod tumorbedingt: ja).


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2 Comments

  1. K16: In der postoperativen TUKO sollten die Nachresektion, die Strahlentherapie und die Hormontherapie in die Empfehlung aufgenommen werden.

    Die 5 Wochen postoperative Bestrahlung finden sich unter "operative Therapie" Nachresektion der Axilla, das Zielgebiet ist der Beschreibung nicht genau zu entnehmen.

  2. Auf der Seite des internen Umsetzungsleitfaden existieren einige aktuelle Kommentare von Bamberger (Hessen): Krankengeschichte Patient 1 in zeitlicher Abfolge